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会員番号*

（非会員は99999、申請中は00000を入力して下さい）

所属機関*

電話番号*

会員種別*

正会員学生会員賛助会員非会員
（発表者は正会員または学生会員のみ）

交流会（懇談会）*

参加（正会員）参加（非会員）参加（学生）不参加

入金日*

入金日は、右側カレンダーマークから日付を選択するか、直接入力する場合は、YYYY/MM/DD　のような書式でご記入ください。

振込人氏名または名称（カタカナ）*

振込人名義が参加者名と異なる場合は、「参加者氏名」「会員番号」「交流会」ならびに「振込人名義」「入金日」を、jss2021@nodai.ac.jp 宛にお知らせ下さい。
複数人分をまとめてお支払いされる場合は、支払う全員分の情報をご記載下さい。なお、参加される方の理由による入金後のキャンセルについては、払い戻しできかねますのであらかじめご了承下さい。

学会発表（代表として）は行いますでしょうか*

発表する（口頭）発表する（ポスター）発表しない